Conforme decisão da 1ª turma do Superior Tribunal de Justiça, governos estaduais que atenderem de maneira direta uma demanda judicial para oferecer assistência pelo Sistema Único de Saúde (SUS), terão direito de solicitar na esfera judicial o reembolso dos gastos de empresa de plano de saúde privada responsável pelo segurado.

O caso aconteceu no RS. O colegiado determinou que a operadora privada reembolse o Estado do Rio Grande do Sul dos custos de uma cirurgia bariátrica do segurado, realizada por decisão judicial. De acordo com o procedimento, após verificar que o paciente possuía plano de saúde, o órgão público entrou em contato com o órgão operador do plano de saúde para ressarcir o custo do procedimento. Quando esta tentativa falhou, foi iniciada uma ação de recuperação na justiça.

Contudo, o TJ/RS, ao considerar o art. 32 da Lei 9.656/98, entendendo que apenas poderão ser reembolsados ​​os serviços prestados voluntariamente no âmbito do SUS e não aqueles executados por decisão judicial. O tribunal também decidiu que nenhum órgão federal poderia ser considerado credor, mas apenas o FNS - Fundo Nacional de Saúde.

Porém, o relator dos autos no STJ, ministro Gurgel de Faria, lembrou que o STF declarou a constitucionalidade do art. 32 da Lei 9.656/98, no julgamento do Tema 345. "Verifica-se que não há na fonte normativa nenhuma ressalva quanto ao ressarcimento nas hipóteses em que os serviços do SUS sejam realizados em cumprimento a ordem judicial", disse.

O ministro disse ainda que há a possibilidade de ressarcimento do serviço prestado em instituição integrante do SUS, independentemente se foi executado de forma voluntária ou por determinação judicial.

O Relator considera então que o Estado do Rio Grande do Sul pode tomar medidas para faturar diretamente o custo da cirurgia, sem depender do procedimento administrativo da ANS, que trata os casos em que o paciente segurado pelo plano de saúde privado que por razões de urgência e emergência usufrua dos serviços do SUS.

- Confira o Acórdão na íntegra

A ANS é quem cobra

Nestes casos, cabe à ANS - administrativamente - determinar os termos do serviço prestado, calcular o número de verbas devidas, cobrar as restituições das autoridades sanitárias e demais procedimento para recolher os valores ao FNS e depois compensar a entidade pública que arcou com os custos.

O que diz a Lei sobre o ressarcimento ao SUS

O ressarcimento de planos de saúde privados ao Sistema Único de Saude (SUS) é imposto pelo artigo 32 da Lei nº 9.656/1998 e regulamentado pelas normas da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Ou seja, é a obrigação legal das operadoras de planos privados de assistência à saúde de restituir as despesas do Sistema Único de Saúde num eventual atendimento de seus beneficiários que estejam cobertos pelos respectivos planos.